長引く咳や倦怠感：中高年の痩せ型の女性に多い肺NTM症、初期の約70％は自覚症状なし
肺NTM症は、自然環境中に存在する非結核性抗酸菌による慢性呼吸器感染症であり、日本では特にMACによる肺MAC症が大部分を占める。
現状（2026年6月時点）
肺非結核性抗酸菌症（Pulmonary Nontuberculous Mycobacterial Disease：肺NTM症）は、結核菌やらい菌以外の抗酸菌によって引き起こされる慢性呼吸器感染症である。原因菌は自然界の土壌や河川、水道水、浴室、シャワーヘッドなど身近な環境中に広く存在し、人から人への感染は基本的に認められていない。
近年、世界各国で患者数は増加傾向を示しており、日本は先進国の中でも有病率が高い国の一つとされる。高齢化社会の進行、CT検査の普及、医療機関での認知度向上、免疫機能が低下した高齢者の増加など複数の要因が患者数増加に関与していると考えられている。
日本では原因菌の約9割を「Mycobacterium avium complex（MAC）」が占める。その他には「Mycobacterium kansasii（マイコバクテリウム・カンサシ）」や「Mycobacterium abscessus（マイコバクテリウム・アブセッサス）」などがみられるが、頻度はMACに比べ低い。
肺NTM症は結核とは大きく異なる特徴を持つ。感染しても必ず発症するわけではなく、多くの人では免疫機構により菌の増殖が抑制される一方、一部の人では数年から十数年という極めて緩徐な経過で病変が進行する。
臨床上特に注目されるのが「中高年の痩せ型女性に多い」という疫学的特徴である。この特徴は1990年代から日本や欧米の研究で繰り返し報告され、現在では肺MAC症の代表的な患者像として認識されている。
一方で男性患者も決して少なくない。特に慢性閉塞性肺疾患（COPD）、肺気腫、じん肺、過去の肺結核、気管支拡張症など既存の肺疾患を有する男性では発症リスクが高くなる。
近年では高齢男性患者も増加しており、「女性だけの病気」という認識は正確ではない。女性に多い傾向はあるものの、肺の基礎疾患を持つ男性でも十分注意が必要である。
長引く咳や倦怠感
肺NTM症は慢性感染症であるため、急性肺炎のような高熱や激しい呼吸困難から始まることは少ない。初期にはほとんど症状がなく、病変がある程度進行して初めて慢性的な咳や痰が出現する例が多い。
最も多い症状は数か月以上持続する咳である。風邪が治った後も咳だけが続く、抗菌薬を服用しても改善しない、季節を問わず咳が続くなどが特徴である。
痰は透明から白色であることが多いが、細菌感染を合併すると黄色や緑色になることもある。気管支拡張が進行すると痰の量は徐々に増加する。
病変が進行すると倦怠感や体重減少がみられる。炎症が長期間持続することで全身の代謝異常や食欲低下が起こり、徐々に体力が低下する。
発熱はあっても微熱程度であり、高熱が続くことは少ない。このため「年齢のせい」「疲れが抜けないだけ」と自己判断され、受診が遅れることが少なくない。
血痰や喀血は気管支病変が進行すると出現する。大量喀血はまれであるが、気管支拡張が高度になると反復することがあり、緊急治療を要する場合もある。
臨床的特徴の検証と分析
肺NTM症の特徴は「感染＝発症」ではない点にある。環境中にはNTMが普遍的に存在するが、多くの人では感染しても発症しない。
発症には宿主側の素因が重要である。免疫機能、肺構造、栄養状態、遺伝的背景、ホルモン環境など複数の因子が重なったときに発症すると考えられている。
病理学的には細気管支周囲から炎症が始まり、小葉中心性粒状影や気管支拡張が徐々に形成される。病変は右中葉と左舌区に好発することが古くから知られている。
さらに進行すると空洞形成や線維化が起こる。空洞形成例では菌量が増えやすく、進行速度や予後は比較的不良となる。
肺MAC症には大きく結節・気管支拡張型と線維空洞型が存在する。近年増加しているのは結節・気管支拡張型であり、女性患者の大部分がこの病型に分類される。
結節・気管支拡張型は極めてゆっくり進行するため、診断後も数年間ほとんど画像変化を示さない患者も存在する。一方で数年以内に急速な悪化を示す例もあり、個人差は非常に大きい。
① 「中高年の痩せ型の女性」に多いのはなぜか？
「中高年の痩せ型女性に多い」という特徴は医学界でも長年研究されてきたテーマである。現在では一つの原因では説明できず、複数の生物学的要因が重なって成立すると考えられている。
重要なのは「痩せているから感染する」のではなく、「痩せ型になりやすい体質」「胸郭の特徴」「免疫応答」「ホルモン変化」「脂肪組織の働き」などが複合的に関係することである。
解剖学的・身体的要因
肺MAC症患者ではBMIが低いことが繰り返し報告されている。平均BMIは一般女性より低値であり、やせ型が一つの特徴となっている。
胸郭形態にも特徴がある。胸が前後方向に薄く縦長である扁平胸郭が比較的多く認められ、この構造が肺の換気効率や気道内の分泌物排出に影響すると考えられている。
気管支内では線毛運動によって細菌や異物が排除される。しかし気道構造や胸郭形態によっては排痰効率が低下し、菌が長期間とどまりやすくなる可能性がある。
右中葉や左舌区はもともと気道が細く換気効率が低い。この解剖学的特徴も病変好発部位となる理由の一つと考えられている。
また軽度の気管支拡張症を基盤として肺MAC症が発症する例も多い。気管支拡張によって粘液が停滞し、菌の定着が容易になる。
遺伝的・ホルモン的要因
近年の研究では自然免疫関連遺伝子の関与が報告されている。IL-12やIFN-γ経路、TLR関連分子など自然免疫に関係する遺伝子多型が発症感受性に関係する可能性が示されている。
ただし一般患者の多くでは重篤な免疫不全は存在しない。複数の軽微な遺伝的素因が積み重なることで発症リスクが上昇すると考えられている。
女性ホルモン、とくにエストロゲンも重要な因子と考えられている。閉経後はエストロゲンが急激に減少し、炎症制御や免疫調節機能に変化が生じる。
疫学的にも肺MAC症は閉経後女性に多い。この事実はホルモン環境の変化が発症に関与することを支持している。
脂肪組織と免疫
脂肪組織は単なるエネルギー貯蔵庫ではない。現在では免疫を制御する内分泌臓器として理解されている。
脂肪組織から分泌されるレプチンは免疫細胞の活性化に関与する。痩せ型ではレプチン濃度が低く、マクロファージやT細胞機能に影響を与える可能性が報告されている。
一方で過剰な肥満も慢性炎症を引き起こすため、免疫機能に悪影響を及ぼす。重要なのは適正体重を維持することであり、極端な痩せや低栄養は感染防御に不利となる可能性がある。
サルコペニアも重要な問題である。筋肉量の減少は呼吸筋機能を低下させ、排痰能力の低下や身体活動量の減少につながる。
近年では栄養状態の改善が肺NTM症の長期予後改善にも寄与する可能性が指摘されている。薬物療法だけでなく栄養管理や運動療法を組み合わせる包括的治療の重要性が高まっている
② 「初期の約70％は自覚症状なし」の真実
肺NTM症では「初期の約70％は自覚症状がない」と紹介されることがある。この数値は、肺MAC症患者を対象とした国内外の観察研究において、診断時に明らかな自覚症状を認めない、あるいは極めて軽微な症状しか認めない患者が多数存在したことを背景としている。
ただし、この「約70％」という数値はすべての患者に一律に当てはまるものではない。対象集団、発見契機、診断基準、病期などによって割合は変動し、報告によって40～70％程度の幅がある。
近年では健康診断やCT検査の普及により、症状が出現する前に偶然発見される患者が増えている。このため無症候例の割合は以前より高く報告される傾向がある。
肺MAC症は極めて進行速度が遅い感染症である。感染後すぐに肺炎のような急性炎症を起こすわけではなく、細気管支周囲に限局した軽度の炎症が数年単位で持続しながら徐々に広がる。
この初期段階では肺全体の換気機能はほぼ保たれている。炎症が限局しているため呼吸機能への影響は小さく、患者自身が異常を自覚しないことが多い。
画像上では粒状影や軽度の気管支拡張が認められても、日常生活には全く支障がない例も少なくない。そのため診断を受けても「本当に病気なのか」と疑問を抱く患者も存在する。
症状がないからといって病変が停止しているわけではない。菌は低いレベルで増殖と炎症を繰り返しており、時間をかけて肺組織に不可逆的な変化を生じさせる。
一方で、すべての患者が進行するわけではないことも重要である。診断後10年以上ほとんど画像変化を認めない患者も存在し、肺NTM症は個人差が極めて大きい疾患である。
発見のきっかけ
肺NTM症が発見される契機として最も多いのは健康診断の胸部X線検査である。無症状であっても肺野に淡い陰影や気管支拡張が疑われ、精密検査としてCTが施行されることで診断につながる。
近年はCT検査の解像度が向上し、胸部X線では確認できない微細な病変まで描出できるようになった。この技術進歩が患者数増加の一因とも考えられている。
他疾患の経過観察中に偶然発見されることも多い。肺がん検診、心疾患評価、外傷、整形外科手術前検査などで撮影されたCTから診断される例は少なくない。
慢性的な咳を契機に呼吸器内科を受診し、精査で診断される患者も多い。ただし初期には風邪や気管支炎、咳喘息、アレルギー性咳嗽などと考えられ、数か月から数年診断が遅れることもある。
気管支拡張症の精査中に診断される例も多い。実際には気管支拡張症の背景に肺MAC症が存在していた、あるいは両者が相互に影響しながら進行していたことが判明する場合もある。
血痰や喀血を契機として受診する患者も存在するが、その多くは比較的進行した病期である。こうした症例では画像上すでに広範囲の気管支拡張や空洞形成を伴うことが多い。
なぜ気づかないのか
肺NTM症が気づかれにくい最大の理由は進行速度の遅さである。数年単位でゆっくり進行するため、身体は徐々に変化へ適応し、患者自身が症状を異常として認識しにくい。
軽度の咳は加齢や花粉症、喫煙歴などの影響と考えられやすい。特に中高年では「年齢相応」と自己判断されることが少なくない。
倦怠感も非特異的な症状である。仕事や家事による疲労、更年期、睡眠不足など多くの原因が考えられるため、感染症を疑う契機になりにくい。
微熱を伴っても数日で自然軽快することがあり、医療機関を受診しない例もある。また症状が出たり消えたりするため、「風邪を繰り返しているだけ」と考えられることも多い。
肺には痛覚神経がほとんど存在しない。このため病変が進行しても痛みを伴わず、肺炎のような強い自覚症状が現れにくいことも診断を遅らせる要因である。
③ 進行した際に出現する「長引く咳や倦怠感」
病変が拡大すると慢性的な炎症により症状が徐々に顕在化する。この段階では生活の質（QOL）が低下し、医療介入の必要性が高まる。
代表的な症状は長引く咳である。特に3か月以上持続する咳、一般的な治療で改善しない咳は呼吸器専門医による精査が推奨される。
炎症が持続すると気管支内の分泌物が増え、痰が増加する。気管支拡張が進行すると排痰が困難となり、細菌感染を反復する悪循環に陥る。
病変が空洞化すると菌量はさらに増加しやすい。空洞内では菌が高濃度に存在するため、治療抵抗性となる例も少なくない。
長期間にわたる慢性炎症は栄養状態にも影響する。炎症性サイトカインの作用によって食欲低下や筋肉量減少が進行し、サルコペニアやフレイルにつながることがある。
呼吸器症状
最も頻度が高い症状は慢性咳嗽である。初期は乾いた咳であっても、病変進行に伴い湿性咳嗽へ変化することが多い。
痰は白色や透明が多いが、細菌感染を合併すると黄色や膿性となる。気管支拡張が高度になると朝方に大量の痰を喀出する患者もいる。
血痰は気管支粘膜の炎症や新生血管形成によって起こる。喀血を繰り返す症例では気管支動脈塞栓術など専門的治療が必要となることもある。
労作時息切れは病変が広範囲に及んだ場合にみられる。初期には階段や坂道だけで感じていた息切れが、進行すると平地歩行でも出現するようになる。
全身症状
全身倦怠感は患者のQOLを著しく低下させる症状である。慢性炎症によるエネルギー消費増加と栄養不足が複合的に関与している。
体重減少は重要な進行サインである。診断前から数kg以上減少している患者では、画像上でも病変進行が認められることが多い。
食欲低下、筋力低下、疲れやすさも慢性炎症に伴って出現する。高齢患者では転倒や要介護状態のリスク増加にもつながる。
発熱はあっても37℃台前半の微熱が多い。高熱を繰り返す場合には細菌性肺炎や他疾患の合併も考慮する必要がある。
診断と治療の体系的アプローチ
肺NTM症の診断は「画像」「細菌学」「臨床経過」の三要素を組み合わせて行われる。単に痰から菌が検出されたというだけでは診断できない。
NTMは環境中に普遍的に存在するため、一過性の菌付着や汚染との区別が重要である。そのため国際ガイドラインでは複数回の菌検査と画像所見を組み合わせる診断基準が採用されている。
診断後も直ちに薬物治療を開始するとは限らない。病変範囲、進行速度、菌種、年齢、基礎疾患、生活への影響などを総合的に評価し、治療開始時期を判断する。
近年は画像解析やAIを活用した進行予測、血液バイオマーカーの研究も進んでいる。しかし、現時点ではCTと菌培養が依然として診断の中心となっている。
画像診断（CT）
胸部CTは肺NTM症診断において最も重要な画像検査である。胸部X線では見逃される小葉中心性粒状影や細気管支病変、軽度気管支拡張まで描出できる。
典型例では右中葉と左舌区を中心に結節影、小葉中心性粒状影、気管支拡張が認められる。病変の分布や進行度は治療方針決定にも重要な情報となる。
空洞形成や線維化を伴う場合には進行例と判断されることが多い。定期CTにより病変拡大速度を評価することは、経過観察か治療開始かを判断する上で極めて重要である。
菌検査（痰の培養）
細菌学的診断では喀痰培養が基本となる。国際診断基準では、通常は別日に採取した喀痰から同一菌種が2回以上培養陽性となることが求められる。
痰が採取できない場合には気管支鏡検査を行い、気管支洗浄液から菌を検出する。菌種同定には培養に加え、分子生物学的検査が利用されることもある。
培養には数週間を要するため、診断まで時間がかかることが多い。この点は一般細菌感染症との大きな違いである。
治療の基本的な考え方
肺NTM症は「診断されたら直ちに治療する病気」ではない点が最大の特徴である。結核のように診断後すぐ治療開始が原則となる疾患とは異なり、病変の進行速度、症状、菌種、画像所見、患者の年齢や全身状態を総合的に評価した上で、治療開始の適否を判断する。
その理由は、標準治療が長期間に及び、副作用の頻度も比較的高いためである。症状がほとんどなく画像変化も乏しい患者では、薬物治療による利益よりも不利益が大きくなる可能性があり、慎重な判断が求められる。
日本で最も多い肺MAC症では、多剤併用療法が基本となる。標準的にはマクロライド系薬、エタンブトール、リファマイシン系薬を組み合わせた3剤併用療法が推奨される。
マクロライド系薬は治療の中心となる薬剤である。この薬剤に耐性が生じると治療成績は著しく低下するため、単剤投与は原則として避けるべきとされる。
病変が広範囲で空洞形成を伴う症例では、アミノグリコシド系薬の注射薬や吸入製剤を追加することがある。また、近年は難治例に対する新たな吸入製剤や補助療法の研究も進められている。
治療期間は極めて長い。一般的には培養陰性化後さらに12か月以上治療を継続することが推奨されており、総治療期間が18～24か月以上になる例も珍しくない。
長期治療では副作用への対応が重要となる。エタンブトールでは視神経障害、リファマイシン系薬では肝障害や薬物相互作用、マクロライド系薬では消化器症状や耐性化などに注意する必要がある。
薬物療法中は定期的な血液検査、視力・色覚検査、聴力検査、画像検査を組み合わせ、安全性を確認しながら治療を継続することが望ましい。
一部の限局した病変では外科的切除が選択されることもある。特に薬物療法のみでは制御困難な局所病変や難治性喀血例では、専門施設で外科治療が検討される。
経過観察の選択
肺NTM症では「経過観察」という治療戦略が重要な位置を占める。これは治療を放棄することではなく、病変の変化を綿密に監視しながら最適な介入時期を見極める積極的な管理方法である。
無症状あるいは症状が極めて軽微で、画像変化が少なく、菌量も少ない患者では、定期的な画像検査と喀痰培養による経過観察が選択されることが多い。
一般には3～6か月ごとの外来受診が行われ、胸部CT、胸部X線、喀痰培養、血液検査などを組み合わせて病勢を評価する。画像変化だけでなく、体重、咳の程度、痰の量、日常生活動作なども重要な評価項目となる。
治療開始を検討する契機としては、CTで病変拡大が認められる場合、空洞形成が出現した場合、喀痰中の菌量が増加した場合、咳や痰、血痰などの症状が悪化した場合、体重減少や呼吸機能低下が進行した場合などが挙げられる。
患者ごとの病勢は大きく異なるため、「診断から○年で必ず治療」という基準は存在しない。個別化医療の考え方が特に重要となる疾患の一つである。
日常生活における予防と対策
肺NTM症の原因菌は自然環境中に広く存在するため、完全に暴露を避けることは不可能である。しかし、日常生活の工夫によって菌への曝露機会を減らし、呼吸器の健康を維持することは可能である。
予防の基本は、環境対策、栄養管理、身体活動、禁煙、基礎疾患の適切な管理を組み合わせた総合的な生活管理である。特定の一つの対策だけで発症や再燃を完全に防ぐことはできない。
過度に神経質になる必要はない。通常の社会生活を維持しながら、科学的根拠のある対策を無理なく継続することが推奨される。
水回りの換気と清掃
NTMは水環境を好む細菌であり、水道水、給湯設備、浴室、シャワーヘッド、加湿器などから検出されることが知られている。そのため、水回りの衛生管理は重要な環境対策の一つである。
浴室は使用後に十分換気し、湿気を長時間残さないよう心掛けることが望ましい。シャワーヘッドや蛇口は定期的に洗浄し、水垢やバイオフィルムの形成を抑えることが推奨される。
家庭用加湿器を使用する場合には、水を毎日交換し、タンク内部を清潔に保つことが重要である。長期間放置した水を使用することは避けるべきである。
24時間風呂や循環式浴槽では菌が増殖しやすい可能性が指摘されており、適切な清掃とメーカー推奨の管理方法を守ることが望ましい。
土ホコリを避ける
NTMは土壌中にも広く存在する。そのため、園芸、家庭菜園、農作業、落ち葉処理、堆肥の取り扱いなどでは土ぼこりを大量に吸い込まない工夫が必要である。
特に乾燥した土壌では微細な粉じんが舞い上がりやすい。土を扱う作業では散水して粉じんを抑えることや、高性能マスクを着用することが推奨される場合がある。
ガーデニングそのものを全面的に禁止する必要はない。重要なのは粉じん曝露を減らし、作業後には十分な手洗いとうがいを行うことである。
屋外作業後に咳が悪化する場合には、主治医へ相談し、生活環境を見直すことが望ましい。
体力・体重の維持
近年の研究では、栄養状態が肺NTM症の予後に大きく影響することが明らかになっている。特に低BMIやサルコペニアは病勢進行と関連する可能性が示されている。
十分なエネルギーとタンパク質を摂取し、適正体重を維持することは、免疫機能の維持だけでなく、呼吸筋の機能保持にも重要である。
高齢患者では筋力低下を防ぐため、医師や理学療法士の指導のもとで有酸素運動やレジスタンス運動を継続することが推奨される。適度な身体活動は呼吸機能や生活の質の維持にも寄与する。
禁煙は最も重要な生活習慣改善の一つである。喫煙は気道の線毛運動を障害し、防御機構を低下させるため、禁煙によって呼吸器感染症全般のリスク低減が期待される。
睡眠不足や慢性的なストレスも免疫機能に影響を及ぼす可能性がある。十分な睡眠と規則正しい生活リズムを維持することも、長期管理の重要な要素である。
今後の展望
肺NTM症の患者数は今後も増加すると予測されている。高齢化社会の進行、画像診断技術の向上、診断機会の増加などにより、早期発見例はさらに増える可能性が高い。
現在、血液バイオマーカーによる病勢評価、新規抗菌薬、吸入抗菌薬、免疫調節療法など、多方面で研究が進められている。治療期間の短縮や副作用軽減を目指した臨床試験も継続されている。
人工知能（AI）を用いた胸部CT解析では、病変進行の自動評価や重症化予測の研究が進展している。今後は診断支援システムとして実臨床への導入が期待されている。
ゲノム解析技術の進歩により、患者ごとの発症リスクや薬剤感受性を考慮した個別化医療も発展すると考えられる。菌側だけでなく宿主側の遺伝的背景を踏まえた治療戦略が構築される可能性がある。
また、患者教育や多職種連携の重要性も高まっている。医師だけでなく、看護師、薬剤師、管理栄養士、理学療法士などが協力し、長期間に及ぶ治療を支援する包括的医療体制の整備が求められている。
まとめ
肺NTM症は、自然環境中に存在する非結核性抗酸菌による慢性呼吸器感染症であり、日本では特にMACによる肺MAC症が大部分を占める。中高年の痩せ型女性に多いという特徴は、解剖学的特徴、免疫学的要因、ホルモン環境、栄養状態など複数の因子が相互に関与した結果と考えられている。
初期には自覚症状がほとんどなく、健康診断や他疾患の検査で偶然発見される例が少なくない。症状が乏しくても病変が緩徐に進行することがある一方、長期間ほとんど変化しない症例も存在するため、病勢を慎重に評価した個別化管理が重要となる。
進行すると長引く咳、痰、血痰、倦怠感、体重減少などが出現し、生活の質を大きく損なう可能性がある。診断には胸部CTと喀痰培養を組み合わせた評価が不可欠であり、治療開始の判断は画像所見、菌学的所見、症状、患者背景を総合して行われる。
薬物療法は長期間に及ぶため、副作用管理と経過観察が極めて重要である。また、水回りの衛生管理、土ぼこり対策、適正体重の維持、運動習慣、禁煙などの日常生活対策も長期管理の柱となる。
今後は新規薬剤、AI画像解析、遺伝子解析、個別化医療の進展により、より早期かつ適切な診断・治療が可能になると期待される。患者数の増加が見込まれる中、早期発見と長期的な包括的管理が肺NTM症診療の中心的課題であり続ける。
参考・引用リスト
- 日本呼吸器学会『呼吸器感染症に関する診療指針・ガイドライン』
- 日本結核・非結核性抗酸菌症学会『非結核性抗酸菌症診療指針』
- Daley CL, et al. Treatment of Nontuberculous Mycobacterial Pulmonary Disease. Clinical Infectious Diseases.
- Griffith DE, et al. An Official ATS/ERS/ESCMID/IDSA Clinical Practice Guideline.
- American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine掲載の肺MAC症関連論文
- Chest掲載の肺NTM症レビュー論文
- European Respiratory Journal掲載の肺NTM症疫学・診療研究
- Clinical Infectious Diseases掲載の非結核性抗酸菌症治療研究
- The Lancet Respiratory Medicine掲載の慢性呼吸器感染症レビュー
- 厚生労働省「結核・非結核性抗酸菌症関連資料」
- 国立感染症研究所（現・国立健康危機管理研究機構へ機能移管後の関連資料を含む）「非結核性抗酸菌症に関する情報」
- 国立国際医療研究センター（現組織改編後の関連情報を含む）の呼吸器感染症資料
- Centers for Disease Control and Prevention（CDC）Nontuberculous Mycobacteria Information
- European Respiratory Society（ERS）ガイドライン・ステートメント
- American Thoracic Society（ATS）肺NTM症診療ガイドライン